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文丨医法汇医疗律师张勇
案情简介
患者因昏迷由120急救车于上午9时送至甲医院抢救，头颅CT检查，结果未见异常。后转入乙医院急诊科，心电图检查结果为：窦性心动过缓伴不齐、电轴左偏、ST-T改变。当天下午16：28分转入该院神经内科。入院诊断：1、急性脑梗死；2、高血压病3级极高危组，执行护理级别为一级。17点13分医生医嘱对患者进行胸部正侧位DR检查和颅脑磁共振平扫，磁共振脑血管成像（平扫）检查。
次日上午8时40分，影像科对患者进行胸部正侧位DR检查，结论为：患者右上肺及纵膈改变，建议必要时SCT进一步检查；心影增大，结合临床。下午16时38分，患者进行颅脑磁共振平扫，磁共振脑血管成像（平扫）检查结束返回病房途中突发抽搐、嘴唇发绀、心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。死亡诊断：1.猝死；2.急性脑梗死；3.高血压3级（极高危）。猝死原因考虑：1.心源性猝死？2.脑源性猝死？3.主动脉夹层破裂出血？4.肺梗死？患者被运送检查即返回病房期间，均无护士陪同。病程记录无上午8时40分胸片报告结果及处理情况。经尸体检验，患者为主动脉夹层动脉瘤破裂，急性心包填塞死亡。
鉴定意见
本案经市、省两级医学会先后进行鉴定，市医疗事故技术鉴定书分析意见认为：乙医院诊疗符合常规医方不承担医疗事故责任。
省医学会医疗事故鉴定组大部分专家综合分析认为，医方在整个诊断过程中都没有作出“主动脉夹层”的诊断，有其客观原因，包括：1、临床表现不典型；2、病情发展迅速，且主动脉夹层动脉瘤本身非常凶险，随时可能因某种原因引发破裂，一旦破裂则难以救治，故鉴定组大部分专家认为，患者死亡系自身发展转归的结果，与医方的医疗行为没有因果关系。
少数专家认为，医方所提交的早上8点40分胸片明确提示患者有右上肺及纵膈改变（即纵膈明显增宽、气管影右移）和心影增大，放射科医生本应按照诊疗常规启动临床危急值报告制度，及时告知神经内科医师以进一步鉴别诊断，但放射科并没有及时报告临床医生，一定程度上延误了主动脉夹层的诊断，存在医疗过失行为，且医方的过失行为与患者的死亡有一定的因果关系。医方亦应承担一定的责任。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（五）项之规定，按多数专家意见认定患者死亡系自然转归，与医方医疗行为无因果关系，本案不构成医疗事故。
法律简析
本案的涉及的焦点问题是医疗机构是否违反了危急值报告制度，是否应承担医疗损害赔偿责任。根据《医疗质量安全核心制度要点》，危急值报告制度是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。
一、危急值报告制度下医务人员的职责问题
《医院评价管理指南》（2008年版）对医疗机构临床检验质量管理与持续改进作出了明确规定，要求医疗机构的临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度，同时要求检验报告及时、准确、规范且需严格审核。在此规定下，许多医疗机构结合本院情况制定出了相应的危急值报告制度工作流程，以保障危急值报告制度在院内的贯彻实施，避免因此产生医疗纠纷。对医务人员来讲，除了要遵守医院内部规定，还需按照法律规范实施诊疗行为。根据《医疗机构从业人员行为规范》第41条之规定，医务人员应当正确运用医学术语，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告。发现检查检验结果达到危急值时，应及时提示医师注意。
法律规定如此，但实践中出现了一些问题，比如当检验结果出现可疑情况时，究竟应当先报告临床医师还是先重复检查？《医院工作制度》中要求检验科“要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。” 特殊检查室亦要“及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。”中国医院协会自2007年制定《2007年度患者安全目标》开始要求“建立临床实验室危急值报告制”，当患者的检验结果异常，表明患者正处于有生命危险的边缘，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施及治疗，尽力挽救患者生命，否则就可能会出现严重后果，甚至患者可能会因失去最佳抢救机会而死亡。由此可以看出相关医务人员应当先将检验结果报告给临床医师，在与临床医师充分沟通后再决定是否进行复检。
二、违反危急值报告制度的法律责任
对医疗机构来讲，其首先面临的就是医疗损害民事赔偿责任。本案法院经审理认为患者病情进展迅速，从发病到死亡不到2天，且无突发剧烈胸痛这一典型症状，使临床医生难以及时作出诊断，故患者的死亡大部分原因系其本身疾病所致。但是，主动脉夹层破裂虽可导致当即死亡，在破裂前却并非无可救治的方法。乙医院在上午8点40分患者胸片结果提示异常，距离患者当日主动脉夹层破裂死亡尚有约8小时，如果影像科医生及时告知临床医生胸片异常结果以进一步鉴别诊断，在主动脉夹层破裂前予以对症治疗，不排除有延缓患者死亡的可能性。另外，患者的护理级别为一级护理，在进行磁共振脑血管成像（平扫）检查时，医方没有安排护士陪同，从被运送到检查结束的1个多小时的期间，患者处于无护理状态，医院未尽到谨慎的护理义务。故法院采纳医学会鉴定组少部分专家分析意见，认定患者死亡主要是由其病情发展所致，但乙医院的医疗过错有轻微的因果关系，酌定由乙医院承担10%的赔偿责任，赔偿原告各项损失共计8.8万余元。
《医疗纠纷预防和处理条例》第47条规定，医疗机构及其医务人员存在未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等行为，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：《医疗机构从业人员行为规范》第56条规定，医疗机构从业人员违反本规范的，由所在单位视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘。其中需要追究党纪、政纪责任的，由有关纪检监察部门按照党纪政纪案件的调查处理程序办理；需要给予行政处罚的，由有关卫生行政部门依法给予相应处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
三、法律建议
本案的判决给医疗机构敲响了警钟。仅仅因为未严格遵守危急值报告制度，医患双方均遭受了不同程度的伤害与损失。医疗机构管理人员应以本案为戒，按照医疗质量安全核心制度要点的要求，分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值准确及时传递，统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。检验科等相关科室医务人员应做到及时报告危急值，临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师，形成科室之间的高效沟通与有效衔接，避免类似的案例不再重演。
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