导读
做事情不能想当然，不能随意评估生存期，该交代的一定要交代，该签字的千万别犯懒。
来源：医脉通
作者：刘严
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案件回顾
患者刘某，女性，1959年出生。2009年患者因腹部肿物就诊于北京某知名三甲医院，诊断为盆腔巨大肿物。后医方患者住院治疗，择期行剖腹探查术，据病案纸记载，“肿物切除难度较大，要切除肿物，必须将膀胱、输尿管、部分乙状结肠及直肠一并切除然后行双侧输尿管乙状结肠造瘘术。主诊医师下台与家属交谈，家属拒绝继续手术，拒绝切除肿物，要求结束手术，故取部分肿物送病理，彻底止血，冲洗腹腔，清点手术用品无误，逐层关闭腹腔。术中出血约100毫升，未输血，术中麻醉满意，手术顺利，术毕清醒，安返病房”。后病理诊断为（盆腔）孤立性纤维肿瘤。
术后9天患者出院，出院医嘱：1. 注意休息，加强营养；2. 定期复查，不适随诊；3. 肿瘤内科进一步治疗。2017年患者前往江苏省某医院行腹部CT检查，报告单显示为左肾萎缩，多囊样改变，左输尿管置管术后。诊断结果为左侧输尿管双J管置入术后改变；盆腔多发高密度影，钙化？结石？静脉石？请结合临床，建议进一步检查。
患者指出，2017年检查后，患者与医方手术医生联系，医生承认双J管为医方所放，且出具了相关情况说明。患者认为，医方严重过失或故意隐瞒的行为，违背了诊疗常规，在诊疗过程中未尽到说明告知义务，严重侵害了患者的知情同意权、生命健康权和身体权。患者2018年将医方告上法庭，要求赔偿各项损失48万余元。
医方承认在病历书写和术前术后存在过错，告知不完善；但辩称放置支架是有必要的，目的是维持输尿管的形态，延缓患者左肾功能发展的时间。医方认为，医方过错和患者发生的损害结果无因果关系：放置支架从当时术中情况看，考虑到患者病情严重，出院告知时未告知患者要定期更换输尿管支架；若告知其定期更换的话，也要根据实际情况来确定能否更换，且即使更换了，不代表与其损害后果之间存在因果关系。故不同意患者的诉讼请求。
法院审理过程中，委托北京民生物证科学司法鉴定所出具鉴定文书，分析说明及鉴定意见为：
（一）患者的损害后果为：左侧肾皮质萎缩，肾功能基本丧失。
（二）医疗过错和因果关系分析：
1. 患者2009年2月因腹腔巨大肿物到医方住院治疗，经影像检查考虑恶性肿瘤并累及邻近组织器官。医方为其实施剖腹探查术具有相应指征，术前告知明确，该阶段诊疗行为未见明显过错。
2. 医方在实施剖腹探查术过程中，查见患者盆腔肿瘤巨大，与周围组织器官粘连紧密，需改变手术方式。主诊医师下台与家属沟通后，为患者左侧输尿管置入双J管一根（输尿管支架置入），并取部分肿物备送病理检验，即结束手术。本次手术过程中“输尿管支架置入”之医疗行为，除在护理记录中有记载外，在“术中谈话”“手术记录”“术后病程记录”“出院小结”“出院医嘱”等病历资料中，既未有植入物性状的标识粘贴或描述，也未有植入行为的手术记录。医方存在医疗文书书写不完整规范之过错。
输尿管内双J管置入（输尿管支架置入）属于一种临时性/短期性医疗措施，通常术后仅留置4-6周。确需长期置管，则应每2-3个月更换一次。若双J管在体内留置时间过长，则能引发一系列并发症，如输尿管、肾脏感染；双J管结石继发输尿管阻塞，肾盂扩张，肾皮质萎缩等。
本案关于“输尿管支架置入”之医疗行为，病历资料中未在任何术前、术中、术后乃至出院时向患者进行告知之记载。医方存在未能履行必要的告知义务之过错。患者因未能得到必要的输尿管已置入双J管的知情告知，也未能得到双J管不能长期留置，需定期更换的复诊指导，致使双J管在体内留时间长达8年多，方被查见。在如此长的时间内，该双J管因结石阻塞早已失去导尿功能，由此导致左肾肾盂积水扩张，肾皮质受压萎缩，肾功能已达基本丧失之状态。该损害后果与医方存在未能履行告知义务之过错具有直接的因果关系。
考虑患者罹患“盆腔孤立性纤维性瘤”的复杂性，及该肿瘤对泌尿器官的不利影响因素，医方过错在患者损害后果中的原因力程度，可鉴定为介于“共同原因”到“主要原因”之间。
最终，法院采信鉴定中心的鉴定结论，判决医方承担60%的赔偿责任，赔偿患者伤残赔偿金127152元、检查费2103元、误工费3500元、精神损害抚慰金30000元，合计162755元。
孤立性纤维瘤是个什么病？盆腔孤立性纤维瘤是良性的，还是恶性的？
老刘特别好学地查了查文献资料，发现孤立性纤维瘤是一种间叶组织来源的梭形细胞肿瘤，比较少见。文献报道，发病部位广泛，以胸腔多见，发生于盆腔者罕见。多数病例表现为生长缓慢且界限清楚的无痛性肿块，常无特异性临床症状，随着肿瘤的增大会出现相应部位的压迫症状。现有资料显示，孤立性纤维性瘤大多数病例呈良性，约10%～20%属非典型性及恶性，对于直径大于10cm的肿瘤，应高度可疑恶性。
盆腔孤立性纤维瘤大部分生长在腹膜后，多无典型临床表现，极易误诊。通过影像学检查可了解肿瘤性状及与周围脏器关系，首选手术治疗，尽可能完整切除肿瘤并严格遵守无瘤原则。盆腔孤立性纤维瘤有一定的复发倾向，术后应密切随访。
结合本案中这一病例，患者盆腔内巨大孤立性纤维瘤，医生多数会考虑为恶性，由于与盆腔周围组织粘连严重，完整切除肿瘤难度巨大。在与家属沟通后，患方最终是放弃了切除肿瘤。
在这种情况下，医生心里应该对患者的生存期有一定的判定——预后不佳。特别是当患方治疗态度不积极后，一般来说患者生存期应该不长了。结果，患者带瘤生存超过了10年。也许就是因为对于患者生存期和预后错误预估，导致医方对于手术情况、随诊情况没有很详细地交代。
风险规避，从规范做起
根据鉴定中心的意见，医方过错简单来说有以下几点：
1.手术知情同意书告知内容不全面（对于术式、手术方法、使用特殊耗材均需要告知）；
2.第三类医疗器械（植入性）没有在病历中贴可追溯条形码；
3.病程记录中没有对手术进行详细描述；
4.术后没有详细交代注意事项，出院时没有交代观察、复诊等事项。
外科医生都比较关注手术要做得漂亮，对于围术期管理可能不太上心。看看各种医疗诉讼案件，很多与手术相关的纠纷，过错都不在术中，而是在术后。手术做得漂亮，患者安返病房，可能术后观察不到位、处理不到位，结果发生术后并发症。有些术后恢复良好，在出院后短期内发生病情变化，如果不能排除与手术相关，医方也容易被判担责。
如何规避这些潜在的风险？规范执业很重要。该告知的要告知，该签字的要签字，该记录的要记录，该留存条形码的要贴在病历中。术前沟通、术中讨论很重要，术后交代更重要。特别是出院前的告知尤为关键，不管患者是治疗结束、放弃治疗、姑息治疗，患者离院前一定要把出院需要嘱咐的事情再交代一下，并且以文字形式表现出来，最好有患者的签字。
对于任何患者都要抱着谨慎认真的态度。越是忙碌，越是要谨慎地将每一件事都做好。面对熟人，不能走“简易流程”；对于治疗不积极的患者也不能“放弃”；“无法沟通”的家属也得去沟通；抹不开面子也得让家属签字……
最后，还是那句话，病历书写很重要！病历书写很重要！病历书写很重要！
医方为什么违反诊疗规范进行了这一系列神操作，目前已经无从推断。没有告知、没有签字、没有嘱咐，相信必有背后的原因。如果大胆假设一下，在术中发生了一些意外情况，需要将输尿管进行修补，可能需要在其中置入支架。待输尿管长好，再把支架取出即可。如果是这种情况，如何处理呢？A选项，告知患方实情，承担相关责任；B选项，术后密切复查，择期进行手术，取出肿瘤。
小伙伴会如何处理呢？
案件来自于北京法院审判信息网
责编 | 苏暄
